Gãy kín trên hai lồi cầu xương cánh tay là loại gãy thường gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 70% các gãy xương chấn thương ở vùng khủy. Gãy trên hai lồi cầu được phân loại theo Gartland được Wilkins cải tiến dựa trên sự di lệch của đoạn gãy xa là phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay. Loại I không di lệch hoặc di lệch dưới 2mm thường điều trị bó bột; Loại II di lệch trên 2mm nhưng vỏ xương phía sau còn tiếp xúc với nhau điều trị với nắn kín có hoặc không xuyên kim Kirschner ; Loại III di lệch hoàn toàn với vỏ xương không còn tiếp xúc với nhau và không vững. Điều trị cho loại III này là nắn kín và xuyên kim Kirschner cố định. Nắn kín xuyên kim cố định dưới màn tăng sáng là phương pháp phổ biến hiệu quả hiện nay với gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay trẻ em di lệch. Phương pháp xuyên kim chéo từ hai lồi cầu đã chứng minh hiệu quả điều trị nhưng lại bộc lộ nhược điểm là nguy cơ tổn thương thần kinh trụ do xuyên kim. Tổn thương thần kinh trụ xảy ra do điều trị khi xuyên kim ở lồi cầu trong chiếm tỉ lệ khoảng 2- 8%. Để giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh trụ do xuyên kim nhóm nghiên cứu áp dụng kỹ thuật xuyên kim kín chéo bên ngoài dưới màn tăng sáng (Kỹ thuật Dorgan) thay đổi vị trí xuyên kim cố định ổ gãy nhưng vẫn đảm bảo cấu hình kim chéo.

Đối tượng nghiên cứu

 - Tiêu chuẩn chọn mẫu: Các bệnh nhi gãy trên hai lồi cầu kiểu duỗi loại III theo phân độ Gartland và gãy kiểu gập được điều trị bằng phương pháp nắn kín xuyên kim chéo bên ngoài dưới màn tăng sáng tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh.

 - Tiêu chuẩn loại trừ: Để tránh các biến chứng trước mổ gây nhiễu cho nghiên cứu mẫu sẽ loại trừ các trường hợp có tổn thương mạch máu và thần kinh trước mổ, gãy cũ trên 14 ngày, gãy xương bệnh lý, tiền sử có tổn thương vùng lồi cầu trước đó. Tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay và được khám thần kinh bởi Bác sĩ khám ngoại chẩn và Bác sĩ phẫu thuật viên. Khám thần kinh bao gồm khám cảm giác sờ chạm và vận động các ngón tay.Tất cả các bệnh nhi gãy loại III này được phẫu thuật trong vòng 12 giờ sau khi nhập viện.

Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tiến cứu.

- Cỡ mẫu: 48 ca điều trị gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay

- Phương pháp thu thập số liệu: Tất cả các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn bệnh được thu thập thông qua phiếu thu thập số liệu. Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng gồm chụp x-quang khuỷu tổn thương thẳng- nghiêng. Bệnh nhân được thăm khám trước và sau mổ để phát hiện biến chứng. Bệnh nhân được rút kim sau 4 tuần. Tái khám sau rút kim 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.

- Nội dung nghiên cứu: Phương pháp nắn kín xuyên kim được thực hiện, xuyên kim Kirschner kích thước từ 1.6-1.8 mm. Kỹ thuật xuyên kim được thực hiện dưới màn tang sáng, kim Kirschner đầu tiên được xuyên từ lồi cầu ngoài qua ổ gãy xuyên qua vỏ xương bên trụ của xương cánh tay; kim thứ hai được xuyên từ một phần ba dưới vỏ xương cánh tay bên quay đến phía gần của ổ gãy, qua ổ gãy đến phần xương của lồi cầu trong và dừng lại ở phần sụn của lồi cầu trong, các bước được thực hiện và kiểm tra dưới màn tăng sáng. Vị trí bắt chéo của hai kim phải phía trên ổ gãy mới đảm bảo độ vững nắn xương. Sau khi kiểm tra kết quả nắn và độ vững của ổ gãy qua các bình diện ổ gãy dưới màn tăng sáng, kim Kirschner được bẻ cong 90 độ ngoài da và cắt kim còn lại phần bên ngoài khoảng 1-2cm. Nẹp bột cánh bàn tay được làm ngay sau cuộc mổ với tư thế khuỷu gấp khoảng 60-90 độ. Sau phẫu thuật, việc thăm khám thần kinh và mạch máu được thực hiện ngay hôm sau phẫu thuật, X-quang kiểm tra kết quả nắn được ghi nhận. Bệnh nhân được xuất viện và tái khám sau xuất viện mỗi 2 tuần. Tất cả các dấu hiệu bất thường thần kinh được ghi nhận trước và sau mổ qua thăm khám lâm sàng. Kim Kirschner được rút ở thời điểm sau 4 tuần sau mổ. Nếu có bất kỳ dấu hiệu liệt thần kinh nào ở bệnh nhi sẽ được ghi nhận và theo dõi sau tái khám mỗi 2-4 tuần cho đến khi các dấu hiệu phục hồi thần kinh hoàn toàn được ghi nhận. Theo dõi tái khám sau rút kim 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng để ghi nhận phục hồi chức năng và thẩm mỹ khuỷu tay tổn thương: Biên độ gập duỗi, góc mang lâm sàng theo phân độ của Flynn, và so với tay bên lành; theo dõi dấu hiệu của biến chứng thần kinh, nhiễm trùng. Tất cả các bệnh nhi được theo dõi trong thời gian trung bình là 8 tháng (5-15 tháng). Kết quả được đánh giá theo thang điểm của Flynn [2]: Chức năng đánh giá qua mất biên độ gập-duỗi khuỷu có kết quả 87,5% tốt, 10,5% khá, 2% trung bình và xấu 0%. Thẩm mỹ đánh giá qua thay đổi góc mang lâm sàng, kết quả tốt 75%, khá 19%, trung bình 2%, xấu 4%. Tổng kết quả chung lấy kết quả chung thấp nhất, nghĩa là kết quả chức năng là tốt nhưng kết quả thẩm mỹ là trung bình thì kết quả chung là trung bình. Kết quả chung của nghiên cứu là 96% chấp nhận được và 4% xấu do có 2 ca vẹo khuỷu.

Tất cả bốn mươi tám bệnh nhi đều có góc mang lâm sàng và phục hồi chức năng tốt. Không có trường hợp nào biểu hiện liệt thần kinh quay, trụ.

Tóm lại, qua 48 ca điều trị gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay bằng phương pháp xuyên kim chéo bên ngoài dưới màn tăng sáng thêm một lựa chọn về kỹ thuật xuyên kim điều trị gãy trên hai lồi cầu, kỹ thuật cho kết quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ phục hồi tốt. Ngoài ra, phương pháp xuyên kim bên ngoài dưới màn tăng sáng có ưu điểm là hạn chế nguy cơ tổn thương thần kinh trụ.