Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT) và tắc động mạch phổi (PE), trong đó tắc động mạch phổi cấp là biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng nhất và là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện, tàn phế và tử vong. Đây là bệnh lý tim mạch khá thường gặp với tỉ lệ mắc hàng năm là 100- 200/100.000 dân. Việc tiếp cận chẩn đoán và thái độ xử trí cấp cứu đối với bệnh nhân tắc động mạch phổi dựa vào dấu hiệu rối loạn huyết động trên lâm sàng, sự tăng men tim trên xét nghiệm sinh hóa và mức độ suy tim phải trên siêu âm tim. Nghiên cứu mô tả thái độ xử trí đối với một trường hợp tắc động mạch phổi cấp được can thiệp hút huyết khối qua đường ống thông tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai đồng thời sẽ điểm lại một số nét mới trong chỉ định, phương pháp và kĩ thuật can thiệp động mạch qua đường ống thông, cũng như thái độ xử trí chung đối với tắc động mạch phổi cấp dựa trên những khuyến cáo điều trị hiện hành.

Nghiên cứu bệnh nhân nữ 55 tuổi có tiền sử hen phế quản nhiều năm, nhập Viện Tim mạch vì sưng đau, căng cứng chân trái sau mổ cắt tử cung toàn bộ do u xơ tử cung cách 5 ngày. Sau nhập viện 1 giờ, bệnh nhân đột ngột xuất hiện mất ý thức, mạch cảnh mất và được cấp cứu ngừng tuần hoàn, sau đó có mạch đập trở lại sau vài phút. Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn: huyết áp 80/50 mmHg, SpO2 70%, nhịp tim 120 chu kỳ/phút. Song song với các biện pháp hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn, kết quả chụp MSCT hệ động mạch phổi và siêu âm Doppler mạch chân cấp cứu cho chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp, huyết khối tĩnh mạch sâu chân trái sau mổ cắt tử cung toàn bộ ở bệnh nhân có tiền sử hen phế quản. Bệnh nhân được xử trí thở oxy mask túi, truyền dịch, truyền vận mạch noradrenalin, truyền heparin không phân đoạn. Đánh giá lâm sàng, đây là một bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp có rối loạn huyết động, phân tầng nguy cơ cao (thang điểm PESI: 170 điểm tương đương với nguy cơ tử vong rất cao từ 10 đến 24,5%; thang điểm sPESI: 4 điểm tương đương nguy cơ tử vong của bệnh nhân là 10,9 % sau 30 ngày). Như vậy về chỉ định, bệnh nhân có chỉ định tái tưới máu động mạch phổi thì đầu theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2014. Tuy nhiên, bệnh nhân không có chỉ định tiêu sợi huyết đường toàn thân và qua đường ống thông vì bệnh nhân rơi vào nhóm chống chỉ định tuyệt đối (sau phẫu thuật trong vòng 3 tuần), mặt khác phẫu thuật lấy huyết khối động mạch phổi gặp khó khăn do nhiều điều kiện khách quan và chủ quan. Vì vậy, nhóm nghiên cứu quyết định tiến hành hút huyết khối qua đường ống thông. Tại thời điểm xét lấy huyết khối động mạch phổi, bệnh nhân khó thở nhiều, SpO2 90% (đang thở O2 mask 10 lít/phút), huyết áp 100/60 mmHg, nhịp tim 110 chu kỳ/phút. Bệnh nhân được tiến hành lấy huyết khối động mạch phổi bằng phương pháp hút huyết khối sử dụng ống thông Penumbra. Sau can thiệp lấy huyết khối động mạch phổi, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cải thiện rõ rệt, bệnh nhân đỡ khó thở nhiều, SpO2 98%, huyết áp 110/70 (không dùng vận mạch), nhịp tim 70 chu kỳ/phút. Bệnh nhân được duy trì Heparin truyền tĩnh mạch trong vòng 48 giờ, giữ aPTT từ 1,5 – 2 lần so với chứng kèm được dùng thuốc kháng Vitamin K, duy trì INR từ 2 – 2,5. Bệnh nhân được ra viện sau 7 ngày hút huyết khối động mạch phổi. Một số xét nghiệm của bệnh nhân trước và sau hút huyết khối: MSCT động mạch phổi (ĐMP) lúc vào viện: huyết khối bán phần thân chung ĐMP, nhiều huyết khối lớn ở nhánh phải và nhánh trái ĐMP. Siêu âm tim: Kích thước chức năng tâm thu thất trái bình thường, đường kính thất phải = 28 mm, TAPSE = 22 mm, hở van ba lá nhiều, áp lực động mạch phổi (ALĐMP) tâm thu ước tính 51 mm Hg. NT-proBNP=335 pmol/L. Troponin T = 155,8 ng/L. MSCT ĐMP sau hút huyết khối: còn ít huyết khối bán phần nhánh chính ĐMP 2 bên. Siêu âm tim: đường kính thất phải 24 mm, hở van ba lá mức độ nhẹ - vừa. ALĐMP tâm thu ước tính 33 mmHg. NT-proBNP = 47,3 pmol/L. Troponin T = 14,9 ng/L.

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tắc ĐMP là bệnh lí khá thường gặp và là tình trạng lâm sàng đe dọa tính mạng nhưng có khả năng điều trị được. Sau phẫu thuật, chấn thương, bất động lâu ngày, có thai, uống thuốc tránh thai hoặc là dùng liệu pháp thay thế hormone là những yếu tố nguy cơ mạnh của tắc ĐMP. Sử dụng các thuốc chống đông được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên trong điều trị tắc ĐMP. Các biện pháp tái tưới máu bao gồm tiêu sợi huyết, phẫu thuật lấy huyết khối và can thiệp ĐMP qua đường ống thông được khuyến cáo đối với những bệnh nhân Tắc ĐMP nguy cơ cao và nguy cơ trung bìnhcao. Can thiệp ĐMP qua đường ống thông là một phương pháp hứa hẹn giúp cải thiện tỉ lệ sống sót, giảm tỉ lệ suy thất phải và tăng áp lực động mạch phổi sau thuyên tắc nhưng không làm tăng nguy cơ chảy máu cho bệnh nhân. Hiện nay, can thiệp ĐMP qua đường ống thông đã được chỉ định trong hai trường hợp: (1) Bệnh nhân tắc ĐMP có sốc/ tụt áp (nguy cơ cao) mà tiêu sợi huyết là chống chỉ định, (2) Bệnh nhân tắc ĐMP nguy cơ trung bình cao nhưng tiêu sợi huyết có nguy cơ chảy máu cao.